성 명

나이스

개인번호

생년월일

00. 00. 00.

(남 , 여)

소 속

학 교

직위

연락처

◦휴대전화

010 - -

◦직 장

☏ - -

연 수

과 정 명

연수

기간

2018.1.16. ~ 2018.1.18.

(3일간 15시간)

지 명

학교지명번호(전남-학교명-18- 호)

개인정보

취급동의

※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의

개인정보를 제공할 것을 ☑ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

신 청

상기 연수 과정에 참여하기를 희망합니다.

2018. . .

신청인 (인)

전라남도교육청지정특수분야연수기관

한국항공우주연구원장 귀하

상기와 같이 개인정보보호법 제 15조 1항(개인정보의 수집·이용)을 준수하며, 본 신청서

관련 정보를 연수 관련 업무에만 활용할 것에 동의합니다.

연수과정 담당자 : 이 정 원 서명 또는 (인)